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バイオロジックス(生物学的製剤)
 2010年1月、新しい乾癬の治療薬が登場しました。すでにお聞きの方も多いかと思いますが、2009年、全国の患者会有志が、この薬を必要とする方たちに一刻でも早く使っていただくことができるよう、厚生労働省に迅速審査の要望書の提出・署名活動を行い、早期の承認が実現したものです。皆さんがこのバイオロジックス(生物学的製剤)をより理解していただけるよう、その効果、副作用などについて、ご説明したいと思います。

バイオロジックスとは
 これらの薬が、生きた細胞(動物、植物、細菌、真菌を含む)で作られることから、バイオロジックス(生物学的製剤)と呼ばれています。今に限ったことではなく、北里柴三郎先生が破傷風やジフテリアの治療薬として開発したワクチンは、当時ウマを使って作られましたが、これも立派なバイオロジックスなのです。
ステロイドにしろ、ビタミンDにしろ、大半の薬剤は工場の機械の中で合成されて作られています。これら大量生産可能な薬と違って、今作られているバイオロジックスは細胞というたいへん、たいへん小さな生き物の中で作られることから、作られる量が少ない割に膨大な手間とコストがかかります。
その工場となる生きた細胞は、抗体と呼ばれるタンパクを作るためだけに特化したもので、一つの抗原(タンパク、ペプチド)だけに対して、一つの抗体だけを作らせることができます。この作られた抗体をモノクローナル(単クローン)抗体と呼びます。現在のバイオロジックスのほとんどが、このモノクローナル抗体です。何の抗原(タンパク、ペプチド)を標的にして無力化させるのか、その目的によってさまざまなモノクローナル抗体の創薬が可能です。最近ではがん細胞が持つタンパクを狙ったバイオロジックスも作られています。

乾癬の病気メカニズム、そして、そのピンポイント治療
 乾癬が起こるメカニズムが近年の研究で急速に進み、免疫の異常な働きが明らかにされてきました。とくに、免疫の主役となるT細胞にその元があることが、図1のように分かってきました。そのT細胞の働きを調節する分子(タンパク)、T細胞が出す免疫作用物質(サイトカイン)をピンポイントで無力化させると、理論・実験的には乾癬が治ることになります。ピンポイント攻撃を可能とするのが、バイオロジックス=モノクローナル抗体です。バイオロジックスは、選択的標的療法とも呼ばれています。乾癬の病気メカニズムの研究で分かってきたいろいろな分子(タンパク)やサイトカインをその標的として、図2、表1のようにバイオロジックスが作られてきました。
 その中でとくに良い効果を発揮したのが、TNFαというサイトカインを無力化させるバイオロジックスでした。現在、厚生労働省で審査中のInfliximab(インフリキシマブ、商品名:レミケード)、Adalimumab(アダリムマブ、商品名:ヒュミラ)です。そしてもう一つ、熱い注目を浴びているのが、T細胞の中でもTH17と呼ばれる細胞の働きを抑えるUstekinumab(抗IL-12/23 p40モノクローナル抗体)です。現在わが国でも開発試験中です。この三つのバイオロジックスの特徴を表2にまとめます。

Infliximab(インフリキシマブ、商品名:レミケード)
 インフリキシマブ、商品名:レミケードは、TNFαを無力化させるために作られたモノクローナル抗体です。この抗体はマウス(ネズミ)の細胞を工場として作られています。ただし、ネズミの抗体をそのままヒトに注射すると拒絶反応を起こしますので、TNFαを無力化させる部分はそのままですが、その他の部分はヒト型のタンパクに置き換えられています。それでも、一部にネズミのタンパク部分があるので、弱い拒絶反応が起こる場合があります(点滴注射中の発熱、吐き気など)。また長く使っているとヒトの体の中に中和抗体が生じ、抵抗性となってしまいます。
 点滴注射で最初の2回は2週おきに、それ以降は2ヶ月に1回の注射を続けます。PASI 75という効果指標(注釈を参考)で、73~82%という高い効力を発揮します。わが国では、関節リウマチ、クローン病で使われています。

Adalimumab(アダリムマブ、商品名:ヒュミラ)
 アダリムマブ、商品名:ヒュミラは、TNFαを無力化させるために作られたモノクローナル抗体です。この抗体はヒトの細胞を工場として作られているので、拒絶反応はなく、また皮下注射できますので、自宅での治療が可能です。ヒトの細胞を工場として作られたヒトのモノクローナル抗体であることから、インフリキシマブよりも若干効果が劣ります(PASI 75は、53~80%)。
 専用の注射器で2週間に1回、皮下注射を続けます。2008年から関節リウマチの患者さんに使われています。

Ustekinumab(抗IL-12/23 p40モノクローナル抗体)
 乾癬の病気メカニズムの観点から、いま一番注目されているバイオロジックスです。最近行われた開発試験では、優れた効果と、高い忍容性(副作用が少ないこと)が確認されました。わが国での開発試験は現在進行形で、認可までにはあと数年は要するでしょう。
 ヒト型のモノクローナル抗体であり、2~6ヶ月に1回の皮下注射でよいと言われています。

バイオロジックスの副作用
 バイオロジックスは、乾癬病気メカニズムに即したピンポイント攻撃可能な治療法ですが、乾癬の病気の部分だけではなく、体全体の免疫力にも影響を与えます。いちばん懸念されるのが、免疫力低下よる感染症です。インフリキシマブを使っていたリウマチ患者さんで、約3%の頻度で重症感染症が起こっています。肺炎、カリニー性肺炎、結核などです。とくにわが国では、結核を潜在的に持っている人が多いため、バイオロジックス治療前にはツベルクリン検査を含め、注意をすることが大切です。
 また、予測もしていなかった副作用が生じていることも事実です。関節リウマチ、クローン病患者さんのバイオロジックス治療中に、乾癬、掌蹠膿疱症(限局性膿疱性乾癬)が生じた症例が報告されています。そのほかにも、心臓(うっ血性心不全)、脳細胞への影響(脱髄性疾患、多発性硬化症など)も指摘されています。
 バイオロジックスはまったく新しい治療法であり、免疫反応の全容もまだまだ分かっていない部分が多いことから、今までの知識で予想できない副作用が生じることがあるのです。バイオロジックスを始めるに当たっては、治療を受ける患者さんも、また治療を行う私たちも、細心の注意と緻密な検討が必要と思われます。

バイオロジックスのコスト
 バイオロジックスを作るには膨大な手間とコストがかかっているため、治療の際の費用も大きなものです。症状・体重により若干の差はありますが、一年間で約200万円(詳細は表を参照)がかかります。乾癬の病気の性質上、症状を抑えるために治療は長期にわたります。この費用上の問題点をいかに克服するか、みんなの知恵が必要です。乾癬のつらさに分け隔てはありません。治療に分け隔てが生じることがないよう、みんなで考えましょう。

注釈
PASI 75とは、Psoriasis Area Severity Index 75%改善、のことを表します。PASIスコアが治療以前の75%以下になることを指し、寛解に近い状態を得ることと言ってよいでしょう。

図・表を掲載したパンフレットがクリニックに用意されています。
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by kobayashi-skin-c | 2010-10-27 15:34 | よくある疾患Q&A | Comments(0)
PUVA療法について
PUVA療法とはソラレン (Psoralen) というお薬を、内服、塗布あるいは湯に溶かせて入浴の後、波長の長い紫外線(長波長紫外線、UVA)を照射して皮膚に反応をおこさせ、各種の皮膚疾患を治療する方法です。治療は週に1~3度の割で定期的にくり返す必要があります。1970年代に始まったこの治療法は、現在全世界で広く用いられていますが、種々の副作用の可能性もありますから、以下の項目をよく読んで 納得の上、十分な注意を払って治療を受けていただく必要があります。不明な点があれば、担当医によく 聞いて理解して下さい。
【PUVA療法が有用な疾患】 乾癬、白斑、類乾癬、掌蹠膿疱症、菌状息肉症、慢性苔癬状粃糠疹、アトピー性皮膚炎、痒疹*、皮膚そう痒症*、円形脱毛症*など( * は保険適応外)
1.皮膚への副作用
(1)急性の副作用
1)皮膚の炎症  2)色素沈着
(2)慢性の副作用
1)皮膚の老化(シワ、シミ) 2)皮膚ガンの可能性
2.眼への副作用  紫外線照射中は防御用の眼鏡を着用し、目を閉じてください。
3.内臓への副作用(内服の場合のみ)
4.PUVA療法が適当でない患者さんがありますので、以下に該当する方は医師に相談してください。  1)日光や紫外線で悪化する病気のある人  2)以前に皮膚ガンや前ガン状態があった人  3)免疫抑制療法を受けている人  4)以前この治療でアレルギーの生じた人 5)白内障のある人、なりやすい人 6)妊娠中、授乳中の人
(詳しい内容については、パンフレットがあります)
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by kobayashi-skin-c | 2009-12-03 08:25 | よくある疾患Q&A | Comments(0)