カテゴリ:「皮膚の健康教室」抄録( 63 )
2018年4月教室 『アトピー性皮膚炎の新治療薬:デュピクセント』
待望のアトピー性皮膚炎の新治療薬、デュピクセントが発売になります。デュピクセントは世界初の抗IL-4/13受容体モノクローナル抗体で、乾癬治療では当たり前となった生物学的製剤の一つです。IL-4/13によるシグナル伝達を阻害し、アトピー性皮膚炎のかゆみ、炎症を強力に抑えます。開発試験時において重症の副作用はほとんど生じていません。課題はその値段にあります。生物学的製剤に共通した問題ですが、デュピクセントは300mgの注射が約8万円(3割負担の方で自己負担額が2.4万円)です。2週間に一度続ける必要があります。デュピクセントの作用機序、効果について皆様にお伝えいたします。

アトピー性皮膚炎を持つ方々は、ほぼ間違いなく、つらい痒みのため、不眠や勉学・勤務に集中できないという悩みをお持ちです。さらに引っかくことにより、皮膚炎の悪化を招き、よりかゆみが強くなりまた引っかくという悪循環に陥ってしまいます。日本皮膚科学会では「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン」を作成し、治療の均質化を図っていますが、重症アトピー性皮膚炎の治療にはなかなか決め手がありませんでした。
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私たち皮膚科医は、症状をみながら外用薬の選択に努力します。しかし強いステロイド外用薬に対する不安感、不満を持つ患者さんも多く、さらに治療を難しくする現状があります。

近年アトピー性皮膚炎が皮膚バリアの破綻をきっかけとして、Th2型という免疫経路が強い痒み、皮膚の炎症を起こすことが明らかとなり、免疫経路にかかわるさまざまな物質も特定されるようになりました。このさまざまな物質をブロックする治療が今日の新薬です。分子標的薬あるいは生物学的製剤と呼ばれます。
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新薬デュピクセントはTh2免疫経路にかかわるIL(インターロイキン)-4、IL-13を標的とする生物学的製剤です。
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2週間に一度の皮下注射を行います。
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開発試験時のデュピクセントの効果です。ここでいうEASI-50とは、印象でいうと「かなり良くなった」、EASI-75とは「すごく良くなった」、EASI-90は「ほとんどなくなった」に相当するとお考え下さい。
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デュピクセントの効果は治療を始めてから早い段階で現れます(EASI変化率)。
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痒みに対しても早期から有効です。
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副作用(国際共同試験
3
試験集計)

403例(日本人62例を含む)において、副作用123例(30.5%)に認められました。

な副作用は、注射部位反応29例(7.2%)、頭痛12例(3.0%)、アレルギー性結膜炎7(1.7%) 。重篤な感染症はありませんでした。

※主な副作用:プラセボ群の発現率よりも1%以上高い頻度で認められた副作用のうち、発現頻度が高かった上位3つを主な副作用として記した。

デュピクセントは世界で初のアトピー性皮膚炎に対する生物学的製剤です。治療的意義はたいへん高いものがあります。しかしながら、新治療薬につきものの高額な医療費が問題として残ります。注射1本が約¥80,000であり、3割自己負担額は¥24,000、月に¥48,000という高額になります。目を丸くされる方が多いと思います。皮膚科医にとってもたいへん残念な気持ちではありますが、こうしてアトピー性皮膚炎の研究が進み、新薬が登場したことに大きな感慨を覚えます。これからも、さらに新しい生物学的製剤の開発が進みます。アトピー性皮膚炎の研究、治療が、けっして医療から置き去りにされてはいないこと、大きな希望があることを、デュピクセントの登場が如実に語っています。「つらいアトピーからの解放」には幾筋もの通り道があります。その一つにデュピクセント(生物学的製剤)を加え、精神的にも大きな支えとしていただきたいと思います。

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デュピクセント資料の一部は、サノフィ社「デュピクセント」ホームページから引用いたしました。




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by kobayashi-skin-c | 2018-04-29 12:14 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2018年3月教室 『4月から変わる保険診療、医療費』、『ヨーロッパアルプスを滑る』
2018年診療報酬改定の要点は、

①2025年問題(団塊世代が高貴高齢者である75歳以上に突入)を目前に控え

②2年に1回の診療報酬改定

③3年回の介護報酬改定

が同時に行われる最後の機会であり、


(1)医療・介護施設の機能分化連携の推進

(2)在宅医療・介護の充実


を図ることが目標です。
すなわち、現在の日本では人口減少、高齢化、そして国の財政不安が重く大きくのしかかっており、高齢者のみならず、若者世代にも将来に対する不安感が広がっています。
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人口減少、すなわち若者世代(生産年齢人口)の減少により、高齢者の医療・福祉を背負い続けることが難しくなります。高齢化による国民医療費は増加の一途にあり、加えて近年の新薬開発・高価格が医療費高騰に拍車をかけています。
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わが国の医療制度は、みんなが平等に、どこでも、医療の恩恵を受けられるよう、世界の中でもたいへん優れた制度として機能していますが、それをまかなう費用は国民の負担(保険料、税金、自己負担費)によるものですが、国の財政の悪化、社会要因がその存続を脅かしています。
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超高齢化を迎えるわが国にとって、福祉政策(医療、介護)はいまや待ったなしの状況にあるといって過言ではないでしょう。その医療、介護の両者を考える、最大・最後のチャンスが、2018年の改定にあるといえます。

今回の診療・介護報酬の改訂に当たって、国(厚労省)は次のような課題をあげました。

(1)医療・介護施設の機能分化と連携の推進

1)入・退院時における医療機関と介護サービス事業者との連携促進

入院中から、退院後の療養生活支援を視野に入れた

①入院診療計画や退院支援計画の策定

②在宅医療を担う医療機関や訪問看護ステーション、居宅介護支援事業所との連携

2)介護療養病床から介護療養型老人保健施設等への転換促進

3)介護施設における医療提供のあり方

介護施設においては、その類型に応じて医療の提供体制が異なるが、施設入所者等の現状に応じて、医療提供のあり方についてどのように考えるか。

(2)在宅医療・介護の充実

1)訪問看護・リハビリ等の要介護者等の在宅生活における医療提供

在宅生活者に対する医療を強化するため、訪問看護、歯科治療、薬剤管理指導やリハビリテーションの提供のあり方

2)看取りへの対応

在宅や介護施設等における看取りの対応を強化するため、在宅療養支援診療所等を活用し、地域における24時間対応や緊急時の対応が可能な体制を構築するため、診療報酬、介護報酬上どういった対応が考えられるか。

3)認知症への対応

認知症への対応を強化するため、早期の診断から個別の診療、在宅復帰に至る過程において、医療と介護が連携した上で、適切なサービスを提供するために、どういった対応が考えられるか。

○BPSD(周辺症状)への対応等、医療機関における認知症患者に対する医療についてどのように考えるか。

認知症対応型共同生活介護や小規模多機能型居宅介護における医療提供のあり方についてどのように考えるか。



私たちは、どのような改定がなされるのか固唾をのんで見守っていました。医療者として、いくぶん不安な気持ちがあったのも事実です。そこで出てきた具体的改定内容は、以下のようなものでした。

・夜間や休日に対応するかかりつけ医を対象に、初診時に800円上乗せ

・タブレット端末などで患者を診る「遠隔診療」の報酬を新設

・急性期病床の入院基本料を見直し、病床再編を促進

・自宅や施設でのみとりを進める

・紹介状なしで大病院を受診した人に追加負担を求める制度を拡大

・病院前に建ち並ぶ「門前薬局」の大手チェーンの報酬を引き下げ

・診察料などの本体部分は0.55%引き上げ、薬価は1.74%引き下げ

2025年問題といわれ、まったなしの改定であったはずの2018年改定が、「こんなものか」といった気持ちです。改定にいたる厚労省での策定過程の不透明さ、そしてなにより、国会での議論が「そば疑惑(モリ蕎麦=森友学園、カケ蕎麦=加計学園)」に明け暮れたことが、残念でなりません。国民の血税を、個人の利益に利用しようとする政治屋、その政治屋におもねる官僚。嘆かわしいかぎりです。

「ところで、いったい、お前はどう考えるんだ?」
と問われると、お恥ずかしいかぎり、何の施策・展望を述べることもできません。ただただ、みんなの幸せを祈るばかり。みんなの利益を図ることはできなくとも。






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by kobayashi-skin-c | 2018-04-11 18:25 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年9月~2018年2月教室
2017年9月教室 『日本乾癬学会の話題から』
32回日本乾癬学会が、日本医科大学皮膚科の照井教授の下で989日、東京都で開催されました。目覚しく進歩する乾癬研究と治療開発。その最新の話題を有田副院長がお届けしました。

20171024日 『夏、秋、日本の山々』

一昨年、昨年は、夏に冬にとヨーロッパアルプスで登山、スキーをしましたが、今年は北海道内、国内の山々を楽しみました。ことに念願であった日高幌尻岳七つ沼カールでのテント泊、そして日本アルプス槍ヶ岳から穂高岳へ、大キレット、ジャンダルムを越えての縦走と思いで深い山行を重ねました。その思い出写真を皆様にご覧いただきます。ブログ"photo & essay"に掲載しておりますのでご覧下さい。

20171128日 『パラダイム・シフト (paradigm shift) in アトピー・乾癬』 を予定しておりましが、時間の都合上開催中止となりました。

以下の内容の教室を考えておりました。
「パラダイム・シフト」とは、当然のことと考えられていた認識や思想、社会全体の価値観などが、革命的に、もしくは劇的に変化すること。「科学革命」として使われることもある。

皮膚科医となってすでに40年以上を経た今、病気の理解・知識・治療法の劇的な変化に驚くと同時にとまどってしまう、そんな思い(パラダイム・シフト)があります。ことに、アトピー性皮膚炎・乾癬でその思いが強い。アトピーと皮膚バリア、そして乾癬と免疫について、振り返ってみます。

201712月、2018年1月、2月は、多忙を理由に中止いたしました。

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by kobayashi-skin-c | 2018-04-11 17:20 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年8月教室 『帯状疱疹予防ワクチン』
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帯状疱疹の予防ワクチン接種は、わが国ではまだあまり行われていません。しかしながら、帯状疱疹後神経痛のあのつらさのことを考えると、もっと普及させるべきと思います。ワクチン後進国と言われる日本の現状に対し、もっと啓発活動・行政の支援が必要と感じます。昨年、わが国で開発された水痘ワクチンが、帯状疱疹の予防ワクチンとしても認可を受け、使用できるようになりました。今年から供給体制も整い、小林皮膚科クリニックでも7月1日から接種可能となりました。

この帯状疱疹予防ワクチンについて、今回は解説を行いました。

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そして、注意すべきが帯状疱疹の合併症、さらに帯状疱疹後神経痛です。
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帯状疱疹は、50歳以降での発症が多く、年齢が高くなるにつれて帯状疱疹後神経痛の頻度も高くなります。
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このため、予防ワクチンも50歳以上の方たちが対象となります。
予防ワクチンは、帯状疱疹の発症頻度を下げると共に、重症化の予防、疱疹後神経痛の予防効果も持ちます。
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予防ワクチンの効果は一生続くわけではなく、5年を過ぎると効果は減弱しますので、5年毎の接種が勧められます。
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下記に該当する方は、接種できません。ワクチン接種ご希望の方は、この説明をお受けいただいて、同意の上で予約をしていただきます。

1.明らかな発熱(37.5℃以上)を呈している人

2.重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人

3.本剤の成分によってアナフィラキシーを呈したことがある人

4.明らかに免疫機能に異常のある疾患を有する人、および免疫抑制をきたす治療を
  受けている人(水痘予防を目的として使用する場合を除く)

5.妊娠していることが明らかな人

6.上記に掲げる人のほか、予防接種を行うことが不適当な状態にある人

(資料は、阪大微生物学研究会・田辺三菱製薬(株)パンフレットから引用しました。)


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by kobayashi-skin-c | 2017-08-24 09:22 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年6月教室 『爪の病気』

「爪の垢を煎じて飲む」だの「能ある鷹は爪隠す」だの「苦髪楽爪」などなど、爪にまつわることわざ、迷信は数々あります。爪の色の変化、形の変化が、全身の栄養状態、病気とかかわりを持つことがあるためかもしれませんね。少し詳しく、そして正確に、爪について知ってみましょう。

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ピンク色できれいな爪ですね。正常な爪の構造は次の図のように表され、それぞれに名称が付けられています。

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この爪に起こる変化は、
1.色の異常
2.形の異常
3.伸びの異常
として目で捉えられます。その異常からどんな爪の病気なのか、また全身の病気と関係はないか、などを正確に診断することが大切です。

1.色の異常
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色の変化では、やはり爪の悪性黒色腫(メラノーマ)がもっとも気になるところです。写真から分かるように、メラノーマでは爪の形の異常(破壊)が同時に起こります。また爪の色だけではなく、周囲の皮膚に染み出すように黒い色が広がっていることが重要なサインです。ただ極めて初期のメラノーマであればこの見分けが難しくなるでしょう。やはり、黒い爪に気がついたら皮膚科専門医を受診することが大切です。

そのほかの色の異常として、次のような全身疾患と関連があることもあります。
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2.爪の形の異常
次の写真にあげるような変化が多くみられます。ほとんどが爪だけに生じる変化であり、心配はありませんが、他の皮膚の病気(たとえば乾癬、アトピー性皮膚炎、円形脱毛症など)の一部症状であったり、全身の病気と関連がある場合があります。
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3.爪の伸びの異常
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このように様々な爪の変化があるのですが、じつは私たち皮膚科医も爪の変化・病気にはちょっと弱いところがあるのが事実です。ときには、教科書の図や写真を確かめながら診断の助けとすることもしばしばです。しかしながら、見逃してはならないメラノーマ、爪の感染症、そして全身疾患の兆候があり、私たちにも日々の訓練が必要です。今回の図・写真は西山茂夫先生の名著「図説 爪のみかた』から引用させていただきました。



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by kobayashi-skin-c | 2017-07-16 12:34 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年5月教室 『全身と皮膚』

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皮膚は文字どおり一枚の皮であり、人体をやさしく包みます。
外界から受ける様々な環境変化(紫外線、温度、湿度、さらにはばい菌・毒物など)に対抗するため、皮膚に変化が生じます。これが「skin in」の変化です。いっぽう、体内で生じた様々な変化も皮膚に影響を及ぼします。これが「skin out」です。

「皮膚は内臓の鏡」とはよく言われる言葉ですが、毎日の診療の中でそれほど多いわけではありません。突然全身が痒くなる蕁麻疹を発症された方は、びっくりして内科に駆け込まれることが多いようです。内科ではひととおりの血液検査を行い、「どこも異常ありません、皮ふ科を受診しなさい」で終わることが多いようです。内臓の病気(内科的疾患)からくる皮膚の変化にはいろんな種類がありますが、それほど頻繁ではありません。でも、こんなことを知っておくと安心だということも多々あるのではないでしょうか。

体内と関連ある皮膚の変化を大きく三つに分けることができます。

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内臓障害と皮膚病変について、2012年11月教室で有田副院長が説明しました。
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代表的なものとして、内臓に悪性腫瘍が発生した時に現れる皮膚変化があります。

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しかし、きわめてまれです。内臓悪性腫瘍の皮膚転移も珍しいものです。この中では、Ⅱ-2.免疫反応による皮膚病変(皮膚筋炎)が大切でしょう。
皮膚筋炎とは、上眼瞼部の紫紅色の腫れぼったい紅斑(ヘリオトロープ疹)、手指関節背面の盛り上がった紫紅色の丘疹(ゴットロン丘疹・徴候)、手指の爪の周囲の紅斑(爪囲紅斑)、背部や上腕の褐色や白色と血管拡張と皮膚の萎縮(多形皮膚萎縮)が特徴的です。前頚部~上胸部、肩・上背部にも紫赤色の紅斑が見られることもあります。

この病気では「筋症状のない皮膚筋炎」ことがありますので、皮膚症状の診断がとても大切です。筋炎は頸部、上腕、大腿など体幹に近い筋肉におきやすいため、しゃがみ立ちが困難、風呂の出入りがつらい、階段が昇りにくい、洗濯物が干しにくい、髪がとかせない、頭を枕から持ち上げられない、などの症状がみられます。写真の左上から時計回りに、上眼瞼のヘリオトロープ疹、首~胸のヘリオトロープ疹、爪の周囲の紅斑・紫斑、指のゴットロン徴候。

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糖尿病の方では、皮膚病変は高頻度に見られます。
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皮膚病変が生じた際、皆さんが一番に口にされるのは「肝臓・腎臓」ですが、意外とまれです。最近は、健康診断などで頻繁に血液検査を受けられるからでしょうね。皮膚に変化が生じてから肝臓・腎臓の病気に気付くということは、まずないようです。
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次回は、この爪の変化についてお話いたしましょう。


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by kobayashi-skin-c | 2017-07-02 16:07 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年4月教室 『話題のアトピー性皮膚炎治療戦略』
NHKなどのニュースでも報道されたアトピー性皮膚炎の新しい治療薬、抗IL31療法。いったいどんな治療法でしょうか。アトピー性皮膚炎の原因として皮膚バリア機能の低下が明らかとなり、保湿スキンケアの重要性が分かりました。しかし、保湿だけでアトピー性皮膚炎のつらさが改善されるわけではありません。アトピー性皮膚炎患者のだれもがかゆみの苦しさにつらい思いをしています。このかゆみのメカニズムに効果を発揮するのが「抗IL31療法」です。最新の話題をお届けしたいと思います。

今年の3月2日、3日の報道をご覧になった方も大勢おられることと思います。
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京都大学医学部皮膚科教授の椛島先生が主体となって行った研究成果が、米国の医学雑誌に掲載されました。その概要は次のとおりです。
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アトピー性皮膚炎で痒みは必発であり、痒み→ひっかく→皮膚炎の悪化→痒みの悪化→さらにひっかく→・・・・の悪循環が生じます(itch scratch cycle)。アトピー性皮膚炎の治療においては、痒みのコントロールが最大の目的となります。
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アトピー性皮膚炎の病態研究が進むにつれて、痒みにかかわってくる様々な原因が明らかになってきました。
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なかでもIL-31と呼ばれる物質が重要であり、IL-31の働きをとめる薬剤(ネモリツマブ)の開発が行われたのです。
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ネモリツマブはモノクローナル抗体と呼ばれる製剤で、生物学的製剤の一つです。乾癬の治療ではすでに10年前から実用化されていましたが、アトピー性皮膚炎の治療でも近々使えるようになります。ネモリツマブ以外にも生物学的製剤をはじめ新薬の開発が相次いでおり、ことに重症のアトピー性皮膚炎のため苦しまれている患者さんにとって、大きな福音となることが期待されます。
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by kobayashi-skin-c | 2017-05-07 15:43 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年3月教室 『25周年を迎えた乾癬の会』、『乾癬の新薬、オテズラ』
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(1993年、第1回乾癬の会豊富温泉湯治ツアー、晴天の下、豊富温泉スキー場で日光浴)

今年、「乾癬の会」が25周年を迎えます。乾癬の会では、以下の要項で25周年記念学習懇談会、記念祝賀会を開催いたします。みなさま、ふるってご参加下さい。

【25周年記念学習懇談会】
 日 時 2017年5月13日(土)15:00-17:00
 場 所 北農健保会館  3階 大会議室
  札幌市中央区北4条西7丁目1-4 011-261-6270
 講 演
 1.『25年を振り返って』乾癬の会会長 稲葉 匡彦               
 2.『乾癬とは・・・・・』乾癬の会相談医 小林 仁

 参加費無料、どなたでも参加できます    


【記念祝賀会】  
 日 時 同日18:00-19:30
   学習懇談会終了後皆様で移動します 
 場 所 ホテル ポールスター 
  札幌市中央区北4条西6丁目 011-241-9111
 会 費 3,000円(当日受付可)


全国にさきがけて北海道で誕生した乾癬患者友の会「乾癬の会」に、その誕生の時から今まで、会員のみなさまと一緒に活動できたことを、私は大変ありがたく、また誇りに思っております。会員のみなさまから多くのことを教わり、とくに豊富温泉ではみなさまと一緒に湯船に浸かり、またお酒を酌み交わしながら乾癬に触れ、乾癬を語ったことは、私の一生の宝です。

私が奉職していた北海道大学病院皮膚科には、乾癬の方たちが多く通っておられました。また入院される方たちも相当数おられました。乾癬とは何か、大学病院ではとかく基礎研究に目が向けられがちでしたが、「乾癬とは何か?」、患者さんが抱えておられる悩み、辛さは何なのか。それを知り、乾癬の患者さんを治療することができると考え、当時の皮膚科教授大河原先生の肝いりで北海道大学病院に乾癬外来を開設し、同時に患者さんへのアンケート調査を行いました。

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アンケート結果のほんの一部ですが、乾癬の患者さんがどんなに日常生活の中で、社会生活の中で、身体的のみならず精神的にも辛い思いをされているかということを、私たちは知ることができました。このアンケートを実施し、解析した安田先生の功績は大変大きいものでした。

アンケート項目の中にあった「もう少し一般社会に『乾癬』について理解してもらえばこれらの問題はかなり解決すると思いますか?」の設問に対し、約半数の方は「はい」47.9%(男50.2%、女44.0%)と答えられておりました。大河原教授がアメリカ留学時代に知見を得られていた米国乾癬患者協会(National Psoriasis Foundation)をモデルとして、日本においても乾癬患者友の会の設立意義を大きく感じました。

なんといっても、「豊富温泉」の存在意義は大きいものでした。ツアーを体験しながら会員相互の絆が大変強まりました。第1回湯治ツアーのことは、今でも鮮明に覚えています。
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この豊富温泉湯治ツアーも今年が25回目。記念となるような催しが企画されています(平成29年10月7-9日)。楽しみにして、みなさま、ご参加下さい。

そして「乾癬の会」の大きな功績の一つが、全国に向けて患者会の声をあげたことです。今では全国21ヶ所に患者会が設立されるまでになりました。
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現会長の稲葉さんをはじめとする歴代の役員のみなさま、そして会員のみなさまのたゆまぬ努力に、心から敬意を表します。これからも多くの乾癬患者さんを支える会として活動を続けていただけるよう、心からよろしくお願い申し上げます。


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乾癬の内服治療薬として「オテズラ(一般名:アプレミラスト)」が3月1日発売されました。生物学的製剤(注射薬)の登場が、乾癬治療の現場に大きな変革をもたらしました。「オテズラ」は生物学的製剤と同じように、免疫反応に作用します。「オテズラ」は内服薬という便利さ、そして安全性が注目されます。以下に、会社資料を使って、オテズラを紹介いたします。
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細胞内情報伝達物質(second messenger)であるcAMPが乾癬皮膚で低下していることは、1970年代に明らかにされていました。当時乾癬の原因は、皮膚表皮の細胞分裂亢進と考えられており、cAMP低下がその大きな要因と考えれていました。40年以上を経たいま、免疫細胞のcAMP低下をPDE4(フォスフォジエステラーゼ4)を抑えることで、免疫調整することで乾癬を改善できるという画期的治療薬が開発されたわけです。科学の進歩は素晴らしい、と実感します。乾癬のcAMP原因説を最初に唱えた米国のVoohees教授は先年亡くなられました。このことを知ったなら、どんなにかお悦びになったことでしょう。

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乾癬の改善効果は、生物学的製剤に比べるとやや(だいぶ?)見劣りがします。先月の健康教室で取り上げたトルツでは、
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痒みの改善効果が期待されます。
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関節炎にも効果を発揮します。
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副作用について、開発試験データでは重症の出来事は無かったようです。下痢などの消化管症状が多いため、治療開始の際には少量の内服量からだんだん慣れていく必要があります(スターターパックの使用)。
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生物学的製剤(注射剤)の登場で大きく変わった乾癬治療。さらに「オテズラ」が加わり、乾癬治療の選択幅が広がりました。ドラえもん先生の四次元ポケットはますます大きく膨らんできました。乾癬で悩まれる多くの方に役立つことができるよう、より効果的で安全な使用方法を考えていきたいと思っています。
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【25周年記念学習懇談会】にご参加下さい。
 日 時 2017年5月13日(土)15:00-17:00
 場 所 北農健保会館  3階 大会議室
   札幌市中央区北4条西7丁目1-4 011-261-6270
 講 演
 1.『25年を振り返って』乾癬の会会長 稲葉 匡彦               
 2.『乾癬とは・・・・・』乾癬の会相談医 小林 仁

 参加費無料、どなたでも参加できます。

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by kobayashi-skin-c | 2017-04-13 16:02 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年2月教室 『トルツ問題』
昨年8月、新しい乾癬の治療薬『トルツ』が厚労省、中央保険医療協議会(中医協)の審査を経て、発売予定となりましたが、『トルツ』を開発した会社が値段、ならびに処方制約が付けられたことを不服として、新薬としての申請を取り下げました。
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しかし、事態は二転三転。メーカー側から再申請が上げられて、中医協は11月に薬価を大幅に引き下げ、処方制約も解消したため、『トルツ』は12月には晴れて発売となりました。乾癬患者も医師も待ち望んだ薬だけに、この間の経緯に首をかしげざるを得ません。これが『トルツ問題』です。
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病院・クリニックで使用される薬剤は、すべて保険薬として厚労省で認可され、その値段は中医協において決定されます。この値段を薬価といいます。すべて、国によって定められた公定価格です。

薬価の算定に当たっては、開発費、営業費などの必要経費と、発売してからの売上予測額、さらに海外の値段などを考慮して妥当な値段が決められます。大変複雑であり、興味のある方は、中医協の「新医薬品の算定方式(PDF版)」をご覧になってください。しかし、それがどうも、メーカー主導であるような気がしてなりません。

抗がん剤の『オプジーボ問題』を覚えているでしょうか(2016年9月教室を参照)。たった1つの抗がん剤が、その経費のため日本の医療費の破綻を早めるというものです。国会でも論議となり、なんと今年の2月から一気に半額まで薬価が切り下げられました。
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薬の値段(薬価)って何でしょう?

さて、ここからが本題なのですが、『トルツ』は大変優れた薬です。開発試験の結果をいくつかみてみましょう(トルツ開発のメーカー資料から抜粋)。
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『トルツ』は治療を開始して早いうちから効果をあらわし、12週間後ですでにPASI100(乾癬の完全な消失)が35.3%の患者さんで得られました。

この効果は1年間の治療の後にも続いていました。
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『トルツ』は乾癬性関節炎に対しても優れた効果を発揮しました。
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『トルツ』は6番目に登場した乾癬の生物学的製剤治療薬です。
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副作用も比較的少なく、たいへん優れた効果を発揮する生物学的製剤治療において、高額の医療費が、治療選択をする上で高いハードルとなっています。その高額な値段(薬価)を決める過程に、不透明さをみただけに複雑な気もします。

さらに新薬が登場します。乾癬治療のドラえもん四次元ポケットは、ますます膨らんできました。次回の健康教室では25周年を迎える乾癬の会(北海道)の歴史を振り返ると同時に、新薬『オテズラ』を紹介いたします。
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by kobayashi-skin-c | 2017-03-02 18:44 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)
2017年1月教室 『蕁麻疹について』
毎日の診療の中で、蕁麻疹の患者さんをみるとき難しいのが、なかなか原因を特定できないことです。突然体中に蕁麻疹が広がった急性蕁麻疹の患者さんから、「なにも変わったものは食べていないのに、昨夜のおかずが悪かったのでしょうか」との質問。もう10年も通ってこられている慢性蕁麻疹の患者さんからは、「先生、いったいいつになったら治るの?どこか内臓でも悪いんですか?」との質問。残念ながら、私は的確にお答えすることができません。でも「治ります」、「よくなります」とお答えして、内服薬をお渡ししています。

その難しい『蕁麻疹』とはいったい、
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『蕁麻疹』はかゆい病気の代表的なものですが、多くの皮膚疾患の中から、その特徴的な皮膚変化と時間経過から、視診と問診でほぼ確実に診断されます。
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でも『かゆい!』ってつらいですよね。
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『蕁麻疹』の症状は、ちょうどこの蚊に食われたときの皮膚変化とよく似ています。
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掻いたとおりに皮膚が盛り上がる蕁麻疹、まぶたがはれ上がる蕁麻疹もあります。
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『蕁麻疹』がどのように起こるのか、おおむね下の図のような機序が分かっており、マスト細胞から出されるヒスタミンといわれる化学物質が、皮膚の痒み、皮膚の腫れを作ります。
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では、なぜマスト細胞がヒスタミンを出すのか。はっきり分かっているのはIgEを介するアレルギーですが、これはまれです。食物アレルギーが証明される患者さんはほとんどいません。
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たしかに、青魚を食べた後に蕁麻疹が出ることはよく聞きますが(小生は「カツオのたたき」で経験あり)、かといってほとんどの蕁麻疹の方では、とくに食べ物が指摘されるわけではありません。
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原因として挙げられているものは数多くありますが、実際のところはっきりとした原因はつかめないことのほうが多く、一番下に挙げられた「疲労・ストレス」が、もっとも関連深いように思います。


最近、化粧品などが原因となってアレルギーが誘導され、蕁麻疹やアナフィラキシーといった重症症状を引き起こすことが明らかにされています。
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こうした研究が進むと、もっともっと蕁麻疹の原因が分かってくるのかも知れませんね。

さて治療については、ここに書かれた薬剤、治療法が使われます。H1拮抗薬(抗ヒスタミン・抗アレルギー薬)がもっとも効果的で、例外的な方を除いて、内服により蕁麻疹は消失します。
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しかし、内服を中断するとまた蕁麻疹が生じる『慢性蕁麻疹』の方からは『いったいいつ治るんだ』とよくお叱りを受けます。そのときは、『蕁麻疹は体内からの信号、ちょっと疲れていませんか?ストレスが続いていませんか?無理をなさらないようにしてください』とお答えしていますが、『10年も疲れ続けてなんかいませんよ』とつっこまれることも。そうすると、迷医の私は困ってしまって『山にでも登ってみませんか』とつぶやいたり、『運気が変われば治ります!』と口走ってしまいます。申し訳ありません。『かならず治りますよ、よくなりますよ』。
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by kobayashi-skin-c | 2017-01-28 16:18 | 「皮膚の健康教室」抄録 | Comments(0)