小林皮膚科クリニック 院長ブログ

2013年2月26日教室 アトピー性皮膚炎

アトピー性皮膚炎の原因は、アレルギー体質、そして最近明らかとなった天然保湿因子の異常による皮膚バリア機能の低下（乾燥肌体質）の二つの体質が大きなものですが、日常生活におけるさまざまな習慣（食事、入浴、衣服など）、さまざまな環境（学校、職場など）、そしてストレスや精神的な悩みが、アトピー性皮膚炎の発症、悪化につながります。
　アトピー性皮膚炎についてよく知ること、同時に自分の体質や環境、ストレス、つまりは自分のアトピーをよく知ることが、治療の糸口になります。北海道大学病院皮膚科では、独自のプログラムでアトピー克服のための入院治療を行っていますが、北海道大学病院での経験が豊富な新副院長有田医師が、その内容を紹介しながら、アトピー性皮膚炎の治療についてお話しいたしました。

アトピー性皮膚炎は特別な病気ではありません。皮膚のトラブルとして、きわめて多いものです。アトピーだからと言って、特別なことが必要なわけではなく、アトピー性皮膚炎とは何なのか、そして自分の生活の中にその原因がないか、それを知っていくことが治療の基本と言えます。

2013年2月 February 2013, 新雪の北海道大学キャンパス Winter Campus of Hokkaido University

今冬、北海道は例年になく寒さが厳しかった。雪嵐（ブリザード）によるいたましい犠牲者さへ出してしまうほどであった。札幌も例外ではなく、野も山も、街も道路も雪に埋もれ、いたるところで交通障害、落雪事故、凍った雪道での転倒傷害が続発した。

そんな中でも、青空の朝、新雪に覆われた光景を目の当たりにすると、冬のつらさを忘れてしまう。凛とした静寂、透き通った青い空と、そして真っ白な雪。この感動は何物にもかえ難い。

2013年2月 February 2013 冬のイタリア、ドロミテ紀行 The Winter of Dolomiti, Italia

「イタリアでスキーですか？」と不思議そうに尋ねられるのだが、いまや必ずこう答えている。「海外スキーに出かけるのなら、ぜったいドロミテです！」と。広大なドロミテ山塊に12のスキーエリア。450基をこえるリフト、ケーブルカー、ロープウエイがあり、一枚のスキーパスですべてを滑走することも可能だ。垂直に切り立つ岩山が連なり、その麓には真っ白な斜面と、黒いもみの木の森が広がる。抜けるような青空のもと、山々を眺めながら、広大な斜面のなかを、森のあいだを、滑りぬけるよろこびは、この上もなく楽しく大きいものであった。

Sassolungo サッソルンゴ（3181ｍ）をＡｌｐｅ　Ｄｉ　Ｓｉｕｓｉから望む。Ｓａｓｓｏｌｕｎｇｏの岩峰の左側遠方に、台形に峰々を連ねるＳｅｌｌａ山群
Sellaronda 　ドロミテ・スキーのハイライトは「Ｓｅｌｌａｒｏｎｄａ セラロンダ」。
Ｓｅｌｌａ山群をぐるりと一周、リフト・ロープウエイを乗継ながら42㎞を滑りとおす。時計回りと、反時計回りのどちらも可能。時計回りのオレンジコースの方が2478mまで登るハードなコース。Ｓｅｌｌａの山々も、Ｓａｓｓｏｌｕｎｇｏも、そして周囲の山々も、リフトで登るたびに、滑り降るたびに、その姿を変える。思わず感嘆のため息を飲み込む。




Mt Marmolada ドロミテの最高峰マルモラーダ3342ｍ直下までロープウエイが伸びる。そして標高差1800ｍを一気に滑り降りる。頂上直下から氷河上の滑降だ。



晴天のもと、山小屋のテラスは快適そのものだった。



また訪れてみたいと思う、しかし、ドロミテは遠い。再訪の夢を持ち続けよう。

行ってみたいと思う皆さまへ、①とにかく広い地域なので下調べが大切です。どこを滑りたいか、どこに宿泊するか、どの交通手段を使うか、宿によってはリフト・ロープウエイでしか到達できません。②ゲレンデ（ピステ）の状態は、とにかく硬い（アイスバーン）。オフピステも滑り放題で新雪の後は実に快適です。しかし雪崩は多いとのこと。ガイドを伴うことが勧められています。③イタリア人はとにかく速い。さほど上手にも見えない人たちが、バンバン飛ばしている。だからか、９割の人達はヘルメットを着用している。１４歳以下の子供達にはヘルメット着用が義務づけられている。

ドロミテ全図（④のＶａｌ　Ｇａｒｄｅｎａ領域にあるＯｒｔｉｓｅｉの村を拠点に、リフト・ロープウエイ・スキーバスを駆使して周辺まで滑りつくした）
Val Gardena俯瞰図（Ｖａｌ　Ｇａｒｄｅｎａ領域だけで80をこすリフト・ロープウエイがある）
Sellaronnda周辺地図（オレンジ色矢印が時計回り、緑色が反時計回りの周回コース）

2013年2月 February 2013 ヴェネチアンカーニバル Venezian Carnival

2013年2月、ドロミテに向う途中、ヴェネチアの街に立ち寄った。初めてのヴェネチアは思いのほか寒かったが、素敵な彩りに溢れていた。

まだ朝日がサンタ・マリア・デッラ・サルーテ教会の屋根を赤く染めるころ、岸辺のゴンドラ乗場付近には多くの人が集まっていた。

カーニバルを彩る人達だ。














中世の面影がそのままに残るヴェネチアの街並みを背景に、その人達は誇らしげにレンズに微笑みかける。

2013年1月22日教室 『生物学的製剤治療の今』

最新の乾癬治療法『生物学的製剤ヒュミラ、レミケード』が登場して3年が経過しました。全例調査と呼ばれる画期的な市販後調査が実施され、ヒュミラ、レミケードの安全性について検証が行われました。1,000人をこえる乾癬患者さんのデータからは、重大な副作用はごくまれで（結核の発症が各1例）、ほかの疾患（リウマチ、クローン病）にくらべ明らかに少ない結果でした。また、ヒュミラ、レミケードとともにその効果は目を見張る結果でした。
　小林皮膚科クリニックを受診していた患者さんもすでに50名をこえる方々が、生物学的製剤治療（ステラーラも含む）に移行されています。その方々からはアンケート調査で、効果について、印象についてお聞きしました。貴重な意見をたくさんお寄せいただきましたので、その調査結果を報告いたします。皆さんの参考になれば幸いです。ご協力いただきました皆さまには心から御礼申し上げます。

生物学的製剤の話題については、すでに何回か『皮膚の健康教室』で取り上げられていますので、過去の抄録もご参照ください。
•2012年9月25日教室　『psoriasis more than skin deep,・・・・・』
•2012年7月24日教室　『第3回世界乾癬・乾癬性関節炎会議に出席して』
•2011年8月23日教室『乾癬の最新治療、生物学的製剤の実際の使い方、効果などについて』
•2011年4月26日教室　『ステラーラ』
•2010年8月24日教室　『乾癬の最新情報　－2010年乾癬国際会議（パリ）から－』
•2010年２月２３日教室　『新しい乾癬の治療薬、生物製剤の使い方』


　　　　　　　　　　乾癬の病態と、治療薬

乾癬の病態・原因がよく分っていなかった1950年代ごろまでは、経験的にタールの塗り薬、ヒ素の注射、太陽燈や放射線（レントゲン線）の照射治療などが使われていましたが、1950年代に登場したステロイドの塗り薬が乾癬の治療を一変させました。さらに皮膚細胞の新陳代謝亢進が乾癬の皮膚で異常に早いことが分かるようになってからは、抗ガン剤のひとつであるメトトレキサ―ト（MTX)、PUVA療法（紫外線照射治療）が1960年代から始まりました。新陳代謝亢進からさらに皮膚の分化異常も分るようになり、エトレチナート（チガソン）、活性型ビタミンD3外用剤が1970年代から1980年代に開発されました。画期的であったのは、臓器移植後に拒絶反応を阻止するために使われていたシクロスポリンが、乾癬に非常に良く効いたことでした。それまでは皮膚細胞の新陳代謝亢進、分化異常の面から乾癬の原因が考えられていましたが、シクロスポリンが効くことによって、皮膚における免疫反応の異常が乾癬の原因としてクローズアップされました。


1990年代後半になってから、いわゆるベンチャー企業と呼ばれるアメリカ・ヨーロッパの会社が、免疫反応に関わるたんぱく質・因子を選択的に抑えることができるモノクローナル抗体を、薬剤として次々に開発しました（選択的標的療法）。2000年代に入って実際の治療薬として実験が進み、強力な効果を持ついくつかの薬剤が、おもにアメリカで発売されました。その中でとくに優れたinfliximab（レミケード）、adalimumab（ヒュミラ）、ustekinumab（ステラーラ）がわが国でもついに登場しました。


　　　　　　　　　　　　　（表は自治医科大学大槻教授の論文から引用・改変）
乾癬に対する効き目を表すのが表中の「PASI75」の欄ですが、「すごく良くなった」の評価だと思って下さい。3つの薬剤ともに80％の人で「すごく良くなった」という結果を得ています。すごく良くなる確率は10人に8人。その人たちは、毎日の塗り薬を使わなくても乾癬が気にならなくなるほどです。

3つの薬剤にはそれぞれ違う点があり、それぞれのメリット・デメリットもあります。一番気になるのは副作用ですが、すでに発売されて3年間が経過したレミケード、ヒュミラはそれぞれ発売以来、「全例調査」と呼ばれる画期的な調査が、日本皮膚科学会と製薬メーカーの協力で実施されました。それぞれ500人を超える患者さんの治療経過を1年以上にわたって詳細に検討した結果、問題となる大きな副作用の頻度は大変少なく、一番懸念される結核もレミケード、ヒュミラそれぞれに一人ずつ見つかったのみでした。これはリウマチ患者さんでの治療に比べると格段に少ない副作用頻度です。

レミケードのメリットは何と言っても、関節炎に対する素早い効果です。乾癬の関節炎で歩くことも、物を持つこともできなかった重症の患者さんが、一回の点滴注射を受けただけで、その翌日から歩くことも、物を持つこともできるようになったと聞きます。しかし、レミケードには点滴中の副作用、また続けるうちに効果がなくなってしまうことがあります。
ヒュミラはレミケードほど素早くはありませんが、関節炎に良く効き、また乾癬もゆっくりですが大変良くなります。また大きな利点として、皮下注射は自宅でも続けることも可能です。
ステラーラは、3か月に1回の注射で乾癬を忘れることができる、つまり365日－4日の注射＝361日は乾癬を忘れることができるという利点です。まさに夢のような注射治療です。欠点として、関節炎にはあまり効きません。

それぞれのメリット・デメリットを考えながら、一人ひとりの患者さんでどれが最適か決めます。


さて、小林皮膚科クリニックを受診する乾癬の方たちの中にも、長い間生物学的製剤治療の発売を心待ちにしていた方もおられました。発売を待ち切れず、とくに関節症状が辛かった方たちは、リウマチ科の先生にお願いして、関節炎をリウマチとして生物学的製剤治療を始めていただいた方もおられました。

2012年10月の時点で、6か月以上の生物学的製剤治療を受けていた患者さんの数は、以下の表のとおりです。6カ月に満たない治療経過の患者さん、治療予定中の患者さんを含めると、小林皮膚科クリニックを積極的に受診する患者さんの1割以上の方が、生物学的製剤治療に踏み切られています。
レミケード、ステラーラに比べてヒュミラが少ないのは、生物学的製剤治療をお願いする第一番の施設（JR札幌病院皮膚科、主任医長：伊藤　圭先生）で、ヒュミラが採用されていなかったためです。すべての患者さんはJR札幌病院、北海道大学病院、市立札幌病院のそれぞれ皮膚科、そして関節炎のためにお願いしていた佐川昭リウマチクリニック、クラーク病院整形外科で生物学的製剤治療を行っていただいています。それぞれの施設、そして医師・看護師の皆さまに改めて御礼申し上げます。

治療をお続けになった47名の患者さんには、以下のようなアンケート調査を行いました。31名の方たちから返事をいただきました。ご協力ありがとうございます。

その結果ですが、生物学的製剤治療をアンケート①「現在の皮膚の症状は？」の質問に対し、25名の方が良くなったと答えられており、80％の有効率を裏付けるものです。6名の方が治療前と変わらないとお答えになりましたが、後の質問の結果をみると、「期待していたほどではなかったが、満足はされている」ことがうかがえます。始められた方たちの満足度が高いことがうかがえます。ことに関節炎で苦しんでおられた方たちは、その治療効果の高さを実感されています（アンケート結果①「現在の関節の状態は？」）。
大変高価な治療ですが、「続けられそうもない」とお答えになった方は（アンケート結果②「治療費について？」）、31名中2名の方だけでした。副作用の心配についても（アンケート結果③『副作用について？』）、1名の方のみが「早く中止したい」と思っているにとどまりました。これは生物学的製剤治療を実施する施設の先生方が、たいへん丁寧に副作用の可能性の説明、そして治療前の詳細な検査を実施されている努力の賜物と考えられます。生物学的製剤治療の全体評価としての最後の質問（アンケート結果③『はじめて良かったですか？』）に対して、「しなければ良かった」とお答えになった方は一人もおられませんでした。「生物学的製剤」をお勧めして良かったと思うと同時に、どれだけ皆さまが乾癬に苦しみ、そしてより優れた治療法を望んでおられたか、ということをあらためて教えていただいた結果でした。

現在世界中で使われている生物学的製剤治療の伝道者に、このお二人がいます。世界のトップモデル、キャリディーと、マスターズの優勝者ミケルソンです。生物学的製剤治療は、乾癬で苦しい思いをされている世界中の患者さんに、大きな福音をもたらせました。懸念された副作用もなんとかクリアーされています。レミケード、ヒュミラ、ステラーラに加え、さらに抗IL-17療法が現在開発中であり、より高い効果が期待されています。皮膚を見ながら悩み続ける毎日、関節の痛みに悲鳴を上げる日々。そんなつらい乾癬に、生物学的製剤治療は画期的治療です。

乾癬の免疫反応を抑える生物学的製剤が、長期的な治療の中で、思わぬ副作用を起こさないか、その心配はまだ必要です。高額な治療であるがゆえに、そして限られた施設でしか実施できないがゆえに、医療の格差（収入面、居住地面）を生じていることは否めません。「お金の切れ目が、治療の分け目」にはなってほしくありません。さらに、医療資源（総医療費）には限りがあり、高額な新しい治療をすべて進めていくこともできません。みんなの知恵が必要です。「みんなで治そう乾癬」！

アンケート調査でお寄せいただいた貴重なご意見を、最後にお読みください。

皮膚のつらさや関節の痛みから解放され、仕事などにも支障はそれほど起きていませんが、やはり治療費の問題がかなり大きいです。夫婦で働いているから、何とか続けられるという感じです。ステラーラはだめでした。（３８歳男性、レミケード）

現在JR病院にて8週間に一度のレミケード点滴治療を実施し、ほとんど乾癬の痕がない状態となっております。いまだ若干の痒みがあるものの、塗り薬を使用し、顔へはヒルドイドソフトで保湿しております。顔の赤みや乾癬の痕がなくなり、会社内でも『良くなった』とよく言われております。良い治療法をご紹介くださり、感謝しております。ありがとうございました。先生もお忙しいことと思いますが、寒くなってきますので身体に気をつけ無理をせず大勢の患者様を助けてあげてほしいと思います。 （５０歳男性、レミケード）

日課になっていた軟膏塗布や、自分の仕事ではないにしろ、チョット気を遣う洗濯物の区分や下着の始末など、長年続けていた治療のたびに、その煩わしさに業を煮やして「注射一本で治まるような治療はどこかにないものかなあ・・・・」などとつぶやいていたものですが、「生物学的製剤」治療は、まさにその注射一本です。とてもありがたく思っています。現在は、「これが乾癬患者の肌か！」と疑うぐらい、乾癬発症前の肌に戻っています。 （７３歳男性、レミケード）

特定疾患の認定を受けているので、費用の心配はありませんが、そうでない乾癬の方はとても高く続けるのがたいへんだと思います。もう少し保険で安くなればと思います。主治医の伊藤先生はとても親身になってくれます。おかげさまでいろいろ再発しないよう、他の薬と併用しながらも普通に生活し、仕事ができています。乾癬の苦しみを救ってくれる薬だと思います。私でお役に立つことがあればいつでも聞いてください。乾癬の皆さんの役に立つこともあると思います。 （４８歳女性、レミケード）

治療費は高いと思いますが、通院（苫小牧→札幌）の煩わしさや、薬を塗ったり、部屋の掃除や、洗濯など、乾癬にかかわる全ての作業から解放されたのが大きいです。生活のパターンがガラッと変わりました。これは乾癬患者でなければ分からないかもしれないです。「激変した」という言葉がぴったりかもしれません。
　あとは費用の面で少しでも負担が少なくなればいいのですが、・・・・。投与の間隔は効果から言うと満足です。札幌まで通院している立場からすると、もっと札幌以外の病院でもできるようになるといいですね。 （４２歳男性、ステラーラ）

28年間悩み、恥ずかしい思いも何度もしてきました。アトピーと診断され、その治療を何年も受けたこともありました。小林先生のことを知り、ステラーラと出会い、52歳で人生が変わりました。温泉も行けるようになりましたよ。本当にありがとうございました。
　希望としては、①治療費が高く、続けることができるのか心配　②今まで6度注射をしたが、止めると再発するかと不安　③病院ですが、先生はじめ皆さんが親切で十分な説明もしてくれますが、待ち時間が長い　④一日も早く個人病院でも受けられるとうれしい　⑤少しでも医療費が安くなることを望んでいます 。（５２歳女性、ステラーラ）

あらためて、アンケート調査にご協力いただいた皆さまに、そして生物学的製剤治療を実施していただいている医療施設の皆さまに、篤く御礼を申し上げます。