小林皮膚科クリニック 院長ブログ

2010年8月24日教室 『乾癬の最新情報 －2010年乾癬国際会議（パリ）から－』

2010年7月1日－3日パリにおいて、Psoriasis 2010 Congress of The Psoriasis International Networkが開催されました。そして7月4日、5日にはIFPA（International Federation of Psoriasis Associations 乾癬患者組織国際連盟）年次総会があり、両者に出席してまいりました。この国際会議は第3回目を迎えますが、乾癬の実地診療に役立つ知識の交換を主な目的としており、最新の治療法の紹介ばかりではなく、古くからの治療を見直し工夫すること、長期間にわたる治療による副作用の喚起、また乾癬患者のQOLについても広く討議されました。わが国の乾癬の実情について、Psoriasis International Networkの一員でもある旭川医科大学教授、飯塚　一先生が講師として講演されました。
　いくつかの話題を紹介いたしましょう。特徴としては、何と言ってもBiologics（生物学的製剤）治療の講演、発表が圧倒的に多かったことです。展示コーナーでもBiologicsを開発した製薬メーカーのブースの数々が目を引いていました。とくに昨年ヨーロッパ、アメリカで相次いで発売開始となった抗IL12/23（p40）ヒト型モノクロナール抗体；ustekinumab（商品名：Stelara、ステラーラ）のブースにはいつも人があふれていました。
　現在分かっている乾癬発症メカニズムの根元部分と考えられているIL23を抑制するステラーラは、3か月に1回の皮下注射で中等症～重症の乾癬に対し高い有効性が実証されました。ヨーロッパ・アメリカの開発試験では（PHOENIX 1, PHOENIX 2）、その有効率はPASI 75（全身の乾癬がほとんどなくなる）で80％でした。また76週（PHOENIX 1）、52週（PHOENIX 2）の試験期間中、重症の副作用はほとんど起こりませんでした。またアメリカでの試験では、先発のBiologicsである抗TNF製剤；etanercept（商品名：エンブレル）よりも明らかに優れていることも証明されました。
　ステラーラの開発試験はわが国でもすでに終了しており、その結果が今回の会議の中で日本の開発研究班を代表してNTT病院関東の五十嵐敦之先生、慈恵医科大学の中川秀巳先生によって報告されました。早期の審査・承認が期待されます。
　さらに新しいIL12/23（p40）ヒト型モノクロナール抗体；briakinumabも開発され、その臨床試験結果がアメリカから報告されていました。ステラーラ同様、優れた効果と高い安全性が述べられていました。ただ小生の疑問として、治療がたいへん難しい中等症～重症の乾癬にたいし、これほど優れた効果をBiologicsが発揮するからには、全身においてかなりの免疫抑制状態が作られていることは間違いないと思います。臨床試験期間中における副作用はみられませんでしたが、やはり長期にわたる乾癬治療の中では、免疫抑制状態に伴う副作用の懸念がぬぐいきれません。ステラーラでは3カ月に1回の注射です。その3ヶ月間の間、たった90ミリグラムの薬液ですが、体の中にとどまり乾癬を抑える＝免疫抑制状態を保つことになります。副作用が生じたときに、後戻りできない、その怖さを感じます。いっぽうで、先発のBiologicsはアメリカ・ヨーロッパでは発売されてすでに5年以上が経過しており、とくにエンブレルでは副作用がほとんど生じておらず、安全な乾癬治療薬として認められつつあるようです。
　Biologics治療で避けて通ることができない問題が、治療費です。ドイツから経済的観点からの研究報告もありました。入院して治療すると格段に経済的負担が増すこと、乾癬の治療には外来治療が基本であること、Biologics治療の費用は入院で30,199.7€、外来で11,600.85€にも及んでしまうことが述べられていました。各国の保険事情により患者さんの自己負担金の額に差があるでしょうが、どこの国おいてもBiologicsは高額です。次々に登場する新しいBiologicsが価格競争で安くなる、ということはあまり期待できません。医療・福祉行政（政治家）を私たちの手で・声で変えていかなくてはなりません。IFPA（International Federation of Psoriasis Associations 乾癬患者組織国際連盟）年次総会はそんな期待の中で始まりました。
　IFPAの役割は、“－Worldwide unity for people living with psoriasis（乾癬患者を世界で結ぶ）－”
•お互いの知恵と理想を寄せ合い、乾癬患者の治療改善を目指すこと。
•世界各国で乾癬患者がお互いに助けあることができるよう、各国の乾癬患者組織作りに協力すること。
•乾癬患者、医師、研究者が一緒になって繰り広げる国際的な学会の手助けをすること。
•乾癬患者、医師、研究者の緊密な連携を促進するよう国際的フォーラムで意思表明。
そして、主要な活動の一つとしてWorld Psoriasis Day　October 29（世界乾癬デー　10月29日）のデモンストレーションを世界中で行うことがあります。世界乾癬デーは世界保健機構（WHO）で承認された日付です。今年の世界乾癬デーのテーマは「Childhood Psoriasis –Challenge for all-　（子供の乾癬　－みんなのチャレンジ）」（図を参照）。今年の世界乾癬デーでは、
•乾癬は子供時代にも発症することを知ってほしい
•子供の乾癬は家族全員へのチャレンジ
•子供の乾癬の治療法開発を進めてほしい
•I can do anything with psoriasis; it won’t me back（乾癬があってもへっちゃらよ、何も気後れすることないわ）と子供が言えるようなサポートを
•学校、友達、両親・家族、医療従事者、政治家、市民などさまざまなレベルでの乾癬の理解を深めること
などを行うことが確認されました。また乾癬を持つ子供たち自身が、みずからの体験、心情を絵に表し、その絵を公表したいとしています。すべてのIFPA加盟国でその絵を公募します。優秀作品には素敵なプレゼントも用意されるそうです（アイスランドにある乾癬治療温泉ブルー・ラグーンに無料招待）。
　また全世界に影響力を持つ世界保健機構（WHO）に対し、さらなる乾癬の理解を求め、乾癬の克服へ向けた活動、研究が世界規模のものとなるよう働きかけを進めることが確認されました。
　5日間の国際会議、IFPA総会はたいへん充実した内容で、細かくその内容をこの場ですべてお伝えできません。私の毎日の診療の中で、少しでも皆さまの治療に役立てていきたいと思います。また日本の乾癬患者会の絆がさらに深まり、そして世界の患者組織と歩みをともに進めていくことができるよう、私も微力ながらお手伝いしたい、との気持ちを深めた体験でした。パリ滞在の7日間はお天気にも恵まれ、夏のヨーロッパの長い昼間の時間を使い、パリの街中をカメラ片手に存分に歩いてきました。その写真をブログの「PHOTO　＆　ESSAY」に掲載しています。ご覧ください。
　たいへん残念なことに、あろうことか、散歩中「ワールドカップすり」の被害にあい、小型カメラを盗まれてしまいました。会議・IFPA総会の模様、ポスター発表の内容などを数多く撮影した後の盗難であったため、ほんとうに残念でなりません。ワールドカップ開催中のその時、その賊は「ジャポネーゼ、ナカムーラ」と話しかけながら、散歩する私の周りでサッカーのドリブルのまね、そしてタックルのまねをしながら私にまとわりついたのでした。私はなんの危険を感じることもないまま、「チャオ！」と笑顔で言い残した若い彼をみおくりましたが、ふと気がついたときワイシャツの胸ポケットにしまっていた小型カメラは無くなっていました。皆さんもお気を付けください。

今年のWorld Psoriasis Day（世界乾癬デー　10月29日）のテーマ
（乾癬のTeddy Bear坊や）

2010年5月『トスカーナの休日』（皮膚の健康教室抄録もご参照ください）

フィレンツェの町
シエナの町
ピエンツァの町からオルチァ渓谷を望む
ピエンツァの町遠望
モンテプルチアーノ
モンタルチーノ
ティレニア海を臨むリストランテ

2010年7月27日教室『トスカーナの休日』

『トスカーナの休日』

2010年5月、イタリア中部のトスカーナを旅しました。その旅行記を写真とともにお伝えします。
トスカーナの魅力は、連なる丘陵に広がる豊かな大地、美しい町々と芸術・文化、そして人を楽しませるワインと食事。その歴史は、紀元前8世紀ごろからエルトリア人が定住を始め、ローマ帝国領へとなる。ローマから北へ伸びるカッシア街道沿いの町として発展を始め、今でもローマ遺跡が数多く残る。ローマの庇護のもと交易で発展を遂げた町はやがて自治都市として独立し始め、海洋都市として十字軍を率いたピサが１０８１年にイタリアで最初の自治都市宣言（コムーネ）を行なった。そしてトスカーナの町々は次々に自治都市を名乗り、まさに群雄割拠の場所となった。アレッツォ、コルトーナ、サンジミニャーノ、シエナ、フィレンツェ、モンタルチーノ、ピエンツァ、ルッカなどの町々である。
しかし、やがてこれらの町々は互いの利益のため争いを繰り返すようになる。ことにフィレンツェとシエナの争いは、当時ヨーロッパを二分していたローマ教皇派と皇帝派の争いも絡んで複雑なものとなり、他の町々を巻き込みながら、壮絶な戦いは４００年にも及んだ。同時に、この二つの町には独自の文化が花開き、文化的にもその美しさを競い合った。１５世紀以降フィレンツェの町で台頭した商人組織、なかでもメディチ家が豊富な財力で実権を握り、他の町々を征服し、長年のライバルであったシエナを１５５５年に陥落させ、シエナ最後の砦となっていたモンタルチーノを１５５９年に陥落させた。そしてそれ以降メディチ家の庇護のもと、芸術復興（ルネッサンス）がフィレンツェの町に花開いた。
　町を巡りながら、歴史に思いをはせ、そしてワインに酔いしれた7日間の旅だった。写真を数葉ブログ内の『photo & essay』に掲載しました。

2010年初夏 羊蹄山

2010年6月夏至のころ、羊蹄山に登った。土曜日の診療を終え真狩村の登山口に着いたのは午後4時過ぎ。日が落ちる前には九合目にある避難小屋にたどりつけるよう、駈けるように登った。午後7時、避難小屋に到着。雲海に浮かぶニセコ連山の向こう、沈みいく夕日に感激した。美しい夕焼けをいつまでも眺めた。翌朝は午前3時50分、山頂からご来光を神聖な気持ちで迎えた。

　真狩村の牧場から望む羊蹄山

　夕焼けの中の九合目避難小屋

　雲海に浮かぶニセコ連山と夕日

　山頂から望むご来光、無意根山、余市岳のシルエットが浮かび上がる

　花々も迎えてくれた　メアカンキンバイ

　キバナシャクナゲ

　シラネアオイ

2010年6月22日教室『アトピー性皮膚炎の原因と治療』

日頃の診察室での会話の中で、「アトピー性皮膚炎ですね」、「アトピーでしょう」とお話しすると、たいへんがっかりされ「本当ですか、アトピーですか、・・・・。・・・・、そしたら食べ物も制限しなくてはならないんですか」とお答えになる方がかなり多くいらっしゃいます。とくに、お子様の診察を終え、お母さまに説明した場面で交わされる会話の中で多く聞かれます。

アトピー性皮膚炎はけっして特別な病気ではないこと、ことに乳幼児では5人に一人は皮膚のトラブルがあり、そのうちの2人に一人は親兄弟にやはり皮膚が弱い人がいたり、鼻炎・花粉症の人がおり、アトピー性皮膚炎と診断されること、強い食物アレルギーを起こすお子様はきわめてまれで、検査でアレルギーがみつかったからと言って、必ずしもアトピー性皮膚炎の原因とは言えないこと、むしろお部屋の乾燥、入浴のし過ぎ・洗い過ぎ、過度の清潔志向が原因となっていること、またメンタルな部分が大きいこと、などをお伝えしています。

アトピー性皮膚炎の治療で一番難しいのは、「先が見えないのに、続けなければならない」こと。このことからお薬の副作用の懸念、治療に対する不信感がふくらんでいきます。アトピー性皮膚炎の原因は単一ではなく、また皮膚の症状からくる精神、身体、社会生活への影響もさまざまであることから、治療は患者さんの皮膚だけではなく、患者さんをとりまくバックグランドにも目を向けなければなりません。なかなか統合的な治療は難しいものですが、患者さんご自身がご自分のアトピーの分析をされながら、コントロールする力を養われることが大切かと思います。そこに「先の明かりが見える」はずです。健康教室ではみんなで考えてみましょう。

この数年間でアトピー性皮膚炎の考え方が変わってきています。ことに大きな変化は次の研究論文から始まりました。
Nat Genet. 2006 Apr;38(4):399-400. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis.
（皮膚バリアー蛋白Filaggrinの主要な機能喪失型変異がアトピー性皮膚炎の発症危険因子となる　⇒皮膚バリアー機能とアレルギー疾患の関連を示唆する新たな遺伝子の発見）という論文で、その要点は、
アトピー性皮膚炎はアレルギー疾患でありながら、本来の免疫アレルギー的な機序のみならず皮膚のバリアー機能の破綻が発症に重要であることが指摘されているが、今回そのバリアー機能に関わる新たな遺伝子がアトピー性皮膚炎の発症に関与していることが報告された。その遺伝子とはFilaggrin蛋白をコードするFLG遺伝子である。Filaggrinは皮膚の角層形成に重要な蛋白であり、FLGの変異（R501Xと2282del4）により尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）が発症することが報告されたが、本研究では、この変異がアトピー性皮膚炎の発症とも関連していることを示した。この変異はヨーロッパの人々の9％に存在する。さらに興味深いことに、本遺伝子変異と喘息との関連をみると、アトピー性皮膚炎を合併している喘息においてのみ有意な関連がみられた。アトピー性皮膚炎を合併する喘息患者においては、皮膚を介したアレルゲン感作が重要であることが示唆される。
難しい内容ですが、生来（遺伝的に）皮膚のバリア機能が悪いため（乾燥肌を起こしやすい）、ダニやハウスダストなどアレルギー抗原（物質）が皮膚の中に入り込みやすくなり、アレルギーの症状の発端となってしまう、ということです。皮膚のバリア機能は、皮膚の一番表面にある角質層が正常に働くことによって保たれていますが、遺伝的に角質層の成分に欠陥があると、皮膚には重大な障害が起こってしまいます。その障害の種類には様々なものがあり、原因となる遺伝子の変化も次々にみつかり、アトピー性皮膚炎もその一つとして考えられるようになったのです。


さらに、アトピー性皮膚炎の原因について、外因性、内因性の違いなども言われており、アトピー性皮膚炎はひとくくりの病気ではなく、いくつかのタイプ、原因があると考えられるようになりました。アトピー性皮膚炎の正確な診断、そして的確なタイプ分けを行ったうえで、それに最適な治療を選ぶ、そんな時代をむかえつつあります。